拿什么拯救你,羊水栓塞?

2019.07.16 字号

2019年7月3日,一个平凡的日子,然而对于烟台北儿医院却是不平凡的一天,这一天,死神把一位孕妈李女士一度拉到了死亡的边缘,然而万幸的是烟台北儿医院的医护人员在牛剑峰主任医师的带领下奋战近20个小时,输血液制品44袋,用尽了业达医院血库的所有库存,再次从中心血站调血,才赢得了这场与死神的“赛跑”,把她从死亡线上拉了回来!

 

* 手术室第一轮输血后的空血袋


什么病这么可怕?是被产科称为“死亡之神”的羊水栓塞!羊水栓塞堪比飞机失事,发病率极低2-8/10万,但一旦出现,死亡率达80%。也许一位妇产科大夫一生的职业生涯都不会遇到一例,烟台北儿医院的医护人员们遇到了!


凶险:祸不单行!

李女士情况远比单纯的羊水栓塞复杂的多,多重产科危重症集于她一身“中央性前置胎盘合并胎盘部分植入-孕晚期大出血-早产,臀位-难治性产后出血-急性羊水栓塞DIC 直至急性呼吸心跳骤停…”真叫做进了鬼门关!能被抢救过来的可能微乎其微!

具体情况是:孕妇李女士,35周妊娠臀位合并中央型前置胎盘,在家期待治疗,突然大出血于2019年7月3日凌晨5点多到烟台北儿医院急就诊,值班刘医生接诊后发现孕妇到院时双腿已经满是血迹,翻阅孕妇产检手册,为“红色”警戒标志,B超显示中央性前置胎盘,窥器窥开阴道见大量血凝块涌出,估计约400-500ml。立即通知护理做好术前准备,同时给牛剑峰主任医师汇报。牛剑峰主任医师指示立即安排手术,立即启动抢救程序,并即刻赶到医院,时间就是生命,手术很快开始,打开子宫后发现胎盘在切口下,胎盘迅速大部分剥离,胎儿供血即时中断,牛院长争分夺秒,穿透胎盘最薄弱的地方,抓住宝宝的双脚,将胎儿顺利分娩。刚刚把新生儿送到台下,麻醉师王丹突然喊道:“患者一声憋气,意识丧失、呼吸停止了!血压没有了,心跳40→30→20!”。“不好!羊水栓塞!”牛剑峰主任医师马上意识到,立即胸外按压,启动机械呼吸,立即开通4条静脉通道快速输液,立即注射升压药物,立即应用抗过敏药物,立即应用支气管解痉药物;急查血分析、血凝、D二聚体,联系血源……

 

等待,每一分钟都是煎熬!

经过上述抢救,病人的心跳恢复了!呼吸恢复了!血压70-90/30-50mmHg...等待,等待血源,等待凝血因子,等待化验结果!等待的每一分钟对抢救的医生都是一个煎熬!血压靠升压药以及4条静脉通道快速灌注维持,此时的血液由于大量有形成分消耗和丢失,稀释的如同洗肉水样!1小时后血制品回来了,1条管道输注浓缩红细胞;1条管道输注冷沉淀;1条管道输注液体,维持酸碱平衡;1条管道交替静脉输注所有药物。此时第一次化验结果报告出来了:血凝报告不能检出!血红蛋白24g/L,红细胞0.73*10^12/L,血小板44*10^9/L。弥漫性血管内凝血(DIC)!!!加速输注冷沉淀,加速输注新鲜冰冻血浆!等待第一轮血制品(业达医院血库库存)全部用完,病人血压恢复到100-80/60-40 mmHg,心率100-150次/分,血氧饱和度>96%。再次检查:血凝:血浆纤维蛋白原0.75g/L。D二聚体:35.39mg/L,血浆凝血酶原时间19.2S,凝血酶原活动度55.5%,国际标准化比值1.6,活化部分凝血酶时间47.2S,凝血酶时间31.4;血常规:血红蛋白46g/L,红细胞1.44*10^12/L,血小板78*10^9/L。危重仍在继续!

 

* 产妇出血血瓶每瓶2500ml

 

 

* 11块大纱布,39块小纱布

 

高难度的手术操作,时刻在进行!

与上述抢救同时,试图保留子宫,挽救产妇生命的手术一刻也未停止:钳取部分植入胎盘,内8字缝合止血,纱布填塞,仍不能制止出血,取出纱布卷又进行B-Lynch缝合,最后施行了最高难度的髂内动脉结扎术!这些手术都是在弥漫性出血状态下实行的,其难度之高,远在恶性肿瘤根治术之上。在上述努力之后,病人血压再次下降到70/24 mmHg,凝血功能仍不见好转,病人的生命再一次到了死亡的边缘,又一次进入“鬼门关“!牛剑峰主任医师果断做出决定:切除子宫,挽救病人生命为第一要务!随着子宫切除手术的进行,又一轮的输血输液强心升压的抢救开始了,到了晚上6点病人生命体征开始好转,血压100-80/60-40 mmHg,心率100-150次/分。血氧饱和度>96%,自主呼吸,医护人员再次把患者从死亡线上拉了回来!病情平稳后转入病房,医护团队专门护理,牛剑峰主任医师时刻在院,刘莎医生48小时守护病人。

 

* B-Lynch缝合,手术时稀释的纱布。


一波三折,化险为夷;沉着冷静,终保母女平安

多重产科危重并发症几乎都降临到李女士身上,晚上24:03复测血液指标,血常规:血红蛋白62g/L,红细胞2.04*10^12/L,血小板数目52*10^9/L; 生化全套:总蛋白16.8g/L,白蛋白15.70g/L,葡萄糖7.20mmol/L;血凝:血浆纤维蛋白原0.79g/L,D二聚体39.96mg/L,血浆凝血酶原时间17S,凝血酶原活动度64%,国际标准化比值1.42,活化部分凝血酶时间42.6S,凝血酶时间29.3,第三次输注浓缩红细胞4个单位,新鲜冰冻血浆400毫升并保肝护肾、保护脑细胞、保护心肌功能、维持酸碱平衡等各种对症治疗时刻不放松,直到凌晨02:30点以后,生命体征平稳,未再反复。

经过多次的生命体征反复,病情终于稳定了!母女终保平安了!而我们的医护人员才开始感到饥饿劳累以及有大小便的生理需求了!在抢救到下午2点时,手术室护士长李晓庆说“谁需要喝点葡萄糖补点能量,别虚脱了”,立即挨了牛院长一顿怒喝:“谁需要补充能量!谁敢虚脱”!这何止是“以病人为中心”!


严谨求微:抢救后治疗也是病人的生命线

病人生命体征平稳后,术后的“战争”也开始了,开启重症监护,特殊护理,给予保护心、肝、脑、肾功能、维持水电解质酸碱平衡,预防继发性多脏器衰竭,病人第二天出现多尿>8000ml,查钾离子3.0,持续三天静脉补钾;生化显示总蛋白:16.8g/L,白蛋白:15.7g/L,补球蛋白:5g,白蛋白:40g;各种异常指标经过三天三夜的危险期逐渐转为正常。多尿标志病人急性肾功衰竭的恢复期,患者很可能在这一时期因酸碱电解质失衡而猝死!牛院长时刻叮嘱医护人员严密观察,不能因为术后细节观察疏忽而导致严重并发症,并给于多种对症治疗,这些后续的严密观察和严谨细致的治疗,不仅仅把病人几次从死亡线上拉回来,还保证了患者身体的完全康复,未遗留任何并发症!病情终于平稳了,在这三天三夜中,牛院长吃住在医院,一天几次来看病人术后的情况,根据病人的病情变化,调整治疗方案。

这次抢救历经近20个小时,母女平安,我们从“死神”手里将患者抢了回来,20个小时中产妇经历了几次“鬼门关”,抢救中,一共失血量约8000毫升,相当于全身所有的血液换了两遍;补充悬浮红细胞19.5单位、新鲜冰冻血浆2000ml、冷沉淀19.75单位,输液13245ml。

现在李女士恢复良好,宝宝健康,李女士和先生每次见到医护人员都是抱着一颗感恩的心,每次都把谢谢两个字挂在嘴边,说牛院长和北儿医院妇产科医护人员给了她第二次生命,是宝宝和她的救命恩人,是她全家的贵人!

 

* 医护人员和李女士一家合影

 

 

羊水栓塞科普     

羊水栓塞是由于分娩时羊水进入到母体的血液循环中 ,羊水中有胎脂、上皮细胞等有形物质,即可以直接阻塞血管,又可以作为强凝物质,引起肺栓塞,严重的休克及血液不凝固的情况,使产妇发生不可控制的大出血。一旦发生羊水栓塞,即使积极地抢救,仍然死亡率十分高,产妇的死亡率可高达80%。死亡的时间快到可从数分钟至数小时,约1/3的患者在发病半小时内死亡,另1/3在发病1小时内死亡,多由于肺血管栓塞引起,其余1/3死于血液不凝或肾功能衰竭。羊水栓塞是产科最凶险的并发症,由于该情况在分娩前也常常不能预计,所以在分娩的过程中要严密观察产妇产程变化情况,做到早发现,早诊断,早治疗。

 


前置胎盘与胎盘植入科普

前置胎盘多是由于人流、刮宫、宫腔内感染、子宫畸形、子宫手术疤痕、多胎妊娠等因素,孕卵种植在宫腔内非正常位置造成的。由于子宫下段和宫颈部位内膜和肌层较薄,胎盘易往内膜和肌层深处延伸,长达子宫肌层,合并胎盘植入。

前置胎盘易合并胎盘植入,胎盘植入不一定是前置胎盘。正常情况下,胎盘有一些小毛细血管深入子宫内膜而没有到达子宫肌层,所以有宫缩胎儿娩出后,胎盘自动从子宫上脱落。如果胎盘长到子宫肌层内,宫缩时就无法脱落了。一般有胎盘全部植入,或部分植入,有宫缩后,未植入的部分从子宫壁上脱落,植入的部分无法脱落,导致子宫不能收缩,出血不止。如果强行剥离胎盘会导致胎盘组织残留在子宫肌层内,子宫同样不收缩,大出血的结局。